Einwilligungserklärung

Name, Vorname:

Straße / Hausnummer:

Postleitzahl / Wohnort:

Mobiltelefonnummer:

Krankheiten bzw. Vorerkrankungen:

Diabetes (Blutzuckererkrankung)
Hämophile (Blutgerinnungsstörung)
Einnahme von Blutverdünnern
Andere Krankheiten oder Vorerkrankungen
KEINE Krankheiten oder Vorerkrankungen

Andere Krankheiten oder Vorerkrankungen:

Bitte geben Sie alle für die Behandlung relevanten gesundheitlichen Angaben an, um Risiken zu vermeiden.

KEINE Krankheiten oder Vorerkrankungen:

KEINE Krankheiten oder Vorerkrankungen

Ich bestätige, dass ich KEINE für die Behandlung relevanten gesundheitlichen Angaben verschwiegen habe.

Datenschutz:

Ich willige ausdrücklich ein, dass meine personenbezogenen Daten (z. B. Name, Kontaktdaten) sowie besondere Kategorien personenbezogener Daten (insbesondere Gesundheitsdaten wie Allergien, Erkrankungen oder Medikamenteneinnahmen) zum Zweck der Kundenverwaltung, Terminabwicklung und Durchführung der kosmetischen Behandlung bei AR Kosmetik (Inh. Annalena Rothe) verarbeitet und gespeichert werden. Die Verarbeitung erfolgt auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO sowie Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO (ausdrückliche Einwilligung). Ich wurde darüber informiert, dass die Einwilligung freiwillig ist und jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann. Der Widerruf ist schriftlich zu richten an: AR Kosmetik, Inh. Annalena Rothe, Friedersdorfer Straße 20, 06774 Muldestausee. Weitere Informationen zum Datenschutz, insbesondere zu Speicherdauer sowie meinen Rechten auf Auskunft, Berichtigung, Löschung und Einschränkung der Verarbeitung, finde ich unter: www.ar-kosmetik.de/datenschutz.

Aufklärung:

Ich wurde darüber aufgeklärt, dass es im Rahmen der Behandlung zu Hautreaktionen, Reizungen, Unverträglichkeiten oder allergischen Reaktionen kommen kann. Ich bestätige, dass ich alle mir bekannten Erkrankungen, Allergien, Medikamenteneinnahmen sowie sonstige gesundheitliche Einschränkungen vollständig und wahrheitsgemäß angegeben habe. Ich verpflichte mich, Änderungen meines Gesundheitszustandes vor der Behandlung unaufgefordert mitzuteilen.

Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB)

Ich bestätige, dass ich die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) von AR Kosmetik gelesen habe und akzeptiere. Die AGB sind einsehbar unter: www.ar-kosmetik.de/agb oder können auf Wunsch im Studio eingesehen werden.

Ersatzfeld Unterschrift:

Dieses Feld dient als Ersatz für die persönliche handschriftliche Unterschrift. Mit dem Eintragen Ihres Namens bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben sowie Ihr Einverständnis zu allen oben stehenden Erklärungen.