Einwilligungserklärung Apparative Kosmetik Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Name, Vorname: *Straße / Hausnummer: *Postleitzahl / Wohnort: *Telefonnummer: *Krankheiten bzw. Vorerkrankungen / Schwangerschaft: *Frische Akne-Narben (Entzündung)Aktiver HerpisHerzschrittmacher oder andere elektronisch betriebene ImplantateHörgeräteSchwangerschaftNervensystemerkrankung (Epilepsie; Parkinson)Andere Krankheiten oder VorerkrankungenKeine Krankheiten bzw. VorerkrankungenAndere Krankheiten oder Vorerkrankungen:Datenschutz: *Ich bin damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten in der Kundenkartei von AR Kosmetik gespeichert werden und zur Kontaktaufnahme genutzt werden dürfen. Die Einwilligung in die Speicherung der Kontaktdaten ist freiwillig und kann jederzeit schriftlich widerrufen werden.Ausfallpauschale: *Mir ist bekannt, dass ich, sofern ich einen vereinbarten Termin nicht wahrnehmen kann, diesen 24 Stunden vor Terminbeginn absagen muss. Andernfalls wird eine Ausfallpauschale in Höhe von 50% des Behandlungspreises fällig.Aufklärung: *Ich wurde darüber aufgeklärt, dass Verletzungen entstehen können und wurde in Verbindung zu den oben genannten Krankheiten; Vorerkrankungen; Schwangerschaft befragt.Mögliche Verletzungen: Rötungen; Schwellungen; Entzündungen; Allergische Reaktionen; Empfindlichkeit der HautErsatzfeld Unterschrift: *Dieses Feld dient als Ersatz zur Unterschrift. Mit Ihrem Namen bestätigen Sie, dass Sie alle Angaben wahrheitsgemäß ausgefüllt haben und einverstanden sind das Formular an AR Kosmetik abzusenden.Einwilligungserklärung senden Der Widerruf ist zu richten an: AR KosmetikInh. Annalena RotheFriedersdorfer Straße 2006774 Muldestausee oder per E-Mail an: kontakt@ar-kosmetik.de Nach Erhalt des Widerrufs werden wir die betreffenden Daten nicht mehr zur Kontaktaufnahme nutzen und verarbeiten bzw. löschen.