Einwilligungserklärung

Kosmetische und Medizinische Fußpflege

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Name, Vorname:

Straße / Hausnummer:

Postleitzahl / Wohnort:

Telefonnummer:

Krankheiten bzw. Vorerkrankungen:

Diabetes (Blutzuckererkrankung)
Hämophile (Blutgerinnungsstörung)
Andere Krankheiten oder Vorerkrankungen
Keine Krankheiten bzw. Vorerkrankungen

Andere Krankheiten oder Vorerkrankungen:

Datenschutz:

Ich bin damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten in der Kundenkartei von AR Kosmetik gespeichert werden und zur Kontaktaufnahme genutzt werden dürfen. Die Einwilligung in die Speicherung der Kontaktdaten ist freiwillig und kann jederzeit schriftlich widerrufen werden.

Ausfallpauschale:

Mir ist bekannt, dass ich, sofern ich einen vereinbarten Termin nicht wahrnehmen kann, diesen 24 Stunden vor Terminbeginn absagen muss. Andernfalls wird eine Ausfallpauschale in Höhe von 50% des Behandlungspreises fällig.

Aufklärung:

Ich wurde darüber aufgeklärt, dass Verletzungen entstehen können und wurde in Verbindung zu den oben genannten Krankheiten; Vorerkrankungen befragt.

Mögliche Verletzungen: Entzündungen; Blutungen; Allergische Reaktionen

Ersatzfeld Unterschrift:

Dieses Feld dient als Ersatz zur Unterschrift. Mit Ihrem Namen bestätigen Sie, dass Sie alle Angaben wahrheitsgemäß ausgefüllt haben und einverstanden sind das Formular an AR Kosmetik abzusenden.

Der Widerruf ist zu richten an:

AR Kosmetik
Inh. Annalena Rothe
Friedersdorfer Straße 20
06774 Muldestausee

oder per E-Mail an:

kontakt@ar-kosmetik.de

Nach Erhalt des Widerrufs werden wir die betreffenden Daten nicht mehr zur Kontaktaufnahme nutzen und verarbeiten bzw. löschen.